昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦事指南
時(shí)間:2018-12-07 來源: 作者: 我要糾錯(cuò)
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)申報(bào)
三、特殊慢性病、特殊疾病門診待遇申辦
四、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院費(fèi)用及定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用審核結(jié)算
五、工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌及費(fèi)用報(bào)銷
六、離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及結(jié)算
七、非統(tǒng)籌地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷
八、社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)
(一)經(jīng)辦處室:市級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處(民航路307號(hào))
(二)新參保申報(bào)材料
1、單位參保申請,需寫明單位隸屬關(guān)系、性質(zhì)、在職退休人員等基本情況。
2、單位成立批復(fù)原件及復(fù)印件。
3、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件。
4、地稅登記證正、副本原件及復(fù)印件。
5、本月或上月工資報(bào)表及退休待遇審批表。
(三)參保信息變更
每月16至25日(節(jié)假日不順延)辦理單位參保人員新增、減少、在職轉(zhuǎn)退休、工資、養(yǎng)老金變動(dòng)等變更核定。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)申報(bào)
(一)經(jīng)辦處室:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)至統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處,定點(diǎn)零售藥店申報(bào)至個(gè)人帳戶審核結(jié)算處。
(二)申報(bào)資質(zhì)
1、取得《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)資格證》的市級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或大中型連鎖零售藥店。
2、已參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),并正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)。
3、具備實(shí)施昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件,經(jīng)市醫(yī)保中心培訓(xùn)合格并取得證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)。
(三)申報(bào)材料
1、書面申請(一式一份)。
2、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)資格證》(原件及復(fù)印件各一份)。
3、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)執(zhí)業(yè)許可證》(原件及復(fù)印件各一份)。
4、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》(原件及復(fù)印件各一份)。
5、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申請表》(一式兩份)。
6、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)基本情況登記表》(一式一份)。
7、《昆明地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)聯(lián)網(wǎng)審批登記表》(一式兩份)。
8、申報(bào)單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)書(一式一份)。
以上申報(bào)材料請裝訂成冊(證照只需裝訂復(fù)印件),一式兩冊。
(一)經(jīng)辦處室:市級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處(民航路307號(hào))
(二)申報(bào)材料
1、近兩年內(nèi)有關(guān)的門診病歷或住院資料(原件及復(fù)印件)。
2、與所申辦病種相關(guān)的檢查報(bào)告單(原件及復(fù)印件)。
3、醫(yī)院病情證明(原件)。
4、《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診審批表》(原件兩張)、身份證及社會(huì)保障卡(復(fù)印件)、三張半寸免冠像片(近照)。
5、《“特殊慢性病”、“特殊疾病”申辦資料明細(xì)單》(一式兩聯(lián))。
6、相關(guān)材料復(fù)印件均要求為A4紙。
7、申報(bào)資料須由單位經(jīng)辦人按個(gè)人歸袋報(bào)至市級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處。
(三)辦理時(shí)限
申報(bào)、取件、補(bǔ)充材料時(shí)間為每周二正常上班時(shí)間。在材料齊全的情況下,“特殊慢性病”待遇核準(zhǔn)時(shí)限為30個(gè)工作日, “特殊疾病” 待遇核準(zhǔn)時(shí)限為15個(gè)工作日。
(四)特殊慢性病、特殊疾病的病種和范圍
1、特殊慢性病:
(1)糖尿病。
(2)嚴(yán)重心腦血管疾病(各類心臟病并發(fā)的慢性心功能不全,腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥后期)。
(3)高血壓(B、C組)。
(4)需臨床治療的結(jié)核病。
(5)慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化。
(6)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
(7)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、減退。
(8)老年性前列腺增生(Ⅱ°、Ⅲ°)。
(9)慢性腎炎。
(10)精神病、癲癇、震顫麻痹。
(11)支氣管哮喘。
2、特殊疾病:
(1)慢性腎功能衰竭(門診透析治療)。
(2)惡性腫瘤(門診放、化療)。
(3)器官移植抗排異治療。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)其它病情特殊需長期治療且費(fèi)用較高的疾病(具體病種由市醫(yī)保中心報(bào)同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門審批,全市統(tǒng)一執(zhí)行)。
四、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院費(fèi)用及定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用審核結(jié)算
(一)門診費(fèi)用結(jié)算
1、經(jīng)辦處室:個(gè)人帳戶審核結(jié)算處
2、辦理流程:每月1至5日由醫(yī)院經(jīng)辦人報(bào)送對帳單據(jù);6至15日結(jié)算處工作人員對費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算;16至20日雙方在財(cái)務(wù)撥付單上簽字蓋章并開具發(fā)票; 21日結(jié)算處工作人員向中心基金管理處移交財(cái)務(wù)撥付單、發(fā)票及移交清單。
(二)住院費(fèi)用結(jié)算
1、經(jīng)辦處室:統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處
2、辦理流程:
(1)住院費(fèi)用結(jié)算相關(guān)材料申報(bào):每月1至5日(節(jié)假日順延),市級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按時(shí)報(bào)送上月《省/市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)保中心月報(bào)對帳表》(表一)、《昆明市月度市級(jí)醫(yī)保出院人員醫(yī)療費(fèi)用撥付申請表》、抽審的病歷及其它相關(guān)表格。季度首月1至5日市級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按時(shí)報(bào)送上季度《省/市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)保中心月報(bào)對帳表》匯總(表一)。
(2)住院費(fèi)用審核:每月6至15日(節(jié)假日順延),統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處對市級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行審核,并完成與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用核對工作。
(3)住院費(fèi)用結(jié)算:每月20日前(節(jié)假日順延),市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將蓋有公章的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用財(cái)務(wù)撥付單》及住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票送交統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處。
(4)住院費(fèi)用撥付:每月21日(節(jié)假日順延),統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處將市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用財(cái)務(wù)撥付單》及住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票移交基金管理處,由基金管理處進(jìn)行費(fèi)用撥付。
(三)定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用結(jié)算
1、經(jīng)辦處室:個(gè)人帳戶審核結(jié)算處
2、辦理流程:每月1至5日由定點(diǎn)零售藥店經(jīng)辦人報(bào)送對帳單據(jù); 6至15日個(gè)人帳戶審核結(jié)算處對費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算;16至20日雙方在財(cái)務(wù)撥付單上簽字蓋章并開具發(fā)票;21日個(gè)人帳戶審核結(jié)算處向基金管理處移交財(cái)務(wù)撥付單、發(fā)票及移交清單。
五、工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌及費(fèi)用報(bào)銷
(一)經(jīng)辦處室:工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管理處
(二)工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌人員核定和統(tǒng)籌費(fèi)征收
1、參統(tǒng)單位人員新增,將相關(guān)證明材料報(bào)至市級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位管理處辦理變更核定。參統(tǒng)單位人員轉(zhuǎn)出,將相關(guān)證明材料報(bào)至工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管處辦理變更核定。
2、參統(tǒng)單位每月1至10日持《昆明市職工工傷、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳核定單》到所屬地稅繳納工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。(需要《昆明市職工工傷、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳核定單》的單位,于當(dāng)月28日至次月10日到窗口打印。)
(三)工傷待遇審核
1、老工傷人員(持有《工傷醫(yī)療證》)舊傷復(fù)發(fā)需住院治療的,須填寫《昆明市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療報(bào)告書》,經(jīng)昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批同意后,可享受工傷醫(yī)療待遇。
2、新工傷人員住院醫(yī)療費(fèi)提前5至10天將住院費(fèi)用明細(xì)清單及《工傷醫(yī)療證》等相關(guān)材料交工傷、生育處審核。
(四)工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料
1、工傷門診:勞動(dòng)保障卡、病歷本、處方(藥品的單價(jià)、總價(jià))、檢查、治療報(bào)告單、發(fā)票原件。老工傷人員帶《工傷醫(yī)療證》, 新工傷人員帶《工傷申請表》和《工傷證明書》。
2、工傷住院:勞動(dòng)保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、住院費(fèi)用明細(xì)清單,老工傷人員帶《工傷醫(yī)療證》, 新工傷人員帶《工傷申請表》和《工傷證明書》。
(五)生育、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料
1、生育住院:勞動(dòng)保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、準(zhǔn)生證與出生證(原件及復(fù)印件)、費(fèi)用明細(xì)清單。
2、計(jì)劃生育:
(1)人流:單位證明(證明第幾次人流)、醫(yī)保卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
(2)放環(huán):社會(huì)保障卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
(3)取環(huán):社會(huì)保障卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
(4)皮埋:社會(huì)保障卡、醫(yī)院證明、發(fā)票原件。
(5)結(jié)扎:社會(huì)保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
(6)引產(chǎn):社會(huì)保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
(7)復(fù)通:社會(huì)保障卡、出院證原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
(六)報(bào)帳時(shí)間:每月5至10日(節(jié)假日不順延),工傷、生育處根據(jù)報(bào)送材料按相關(guān)政策規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷。
六、離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及結(jié)算
(一)經(jīng)辦處室:離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理處
(二)離休干部統(tǒng)籌人員核定和統(tǒng)籌費(fèi)征收
1、各參統(tǒng)單位根據(jù)本單位離休干部人員變動(dòng)情況,及時(shí)填報(bào)離休干部人員變更情況表。
2、離管處每季度末按單位信息核定生成下季度征繳清冊(財(cái)政撥款和單位繳費(fèi)兩部分)。
3、財(cái)政撥款部分由離管處于每季度末核撥。統(tǒng)計(jì)人員信息變更表后,交基金管理處制定用款計(jì)劃報(bào)送有關(guān)部門。
4、單位繳費(fèi)部分由離管處于每季首月1日(節(jié)假日順延)將“同城特約委托收款憑證”送交中心基金管理處,復(fù)核后送銀行托收入市財(cái)政局的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)專戶。
(三)單位及離休干部個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷
1、每季度首月的5日至25日以前,各單位將《昆明市離休干部醫(yī)療保障門診住院醫(yī)療費(fèi)核報(bào)匯總表》及其電子文檔數(shù)據(jù)、相關(guān)單據(jù)報(bào)送離管處。
2、離管處根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定完成各項(xiàng)費(fèi)用的審核。
3、完成有關(guān)審批手續(xù)后,基金管理處開單從專戶出款。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算
1、每季度首月10至20日由醫(yī)院填報(bào)上季度離休干部住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)表、電子文檔以及住院明細(xì)費(fèi)用交離管處。
2、離管處對住院明細(xì)費(fèi)用進(jìn)行審核,并對病歷進(jìn)行抽審。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審核出的不合理費(fèi)用情況進(jìn)行反饋。
4、雙方對不合理費(fèi)用蓋章確認(rèn)后,離管處打印離休干部住院醫(yī)療費(fèi)核報(bào)撥付單,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開立正式收據(jù),完成有關(guān)審批手續(xù)后由基金管理處制單撥付。
七、非統(tǒng)籌地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷
1、經(jīng)辦處室:個(gè)人帳戶審核結(jié)算處
2、費(fèi)用結(jié)算流程:
(1)在非統(tǒng)籌地住院的參保人,其費(fèi)用由單位或個(gè)人墊付。報(bào)銷所需資料交給單位經(jīng)辦人,單位經(jīng)辦人于每月5至15日報(bào)送至個(gè)人帳戶審核結(jié)算處。
(2)報(bào)銷費(fèi)用領(lǐng)取時(shí)間為單位經(jīng)辦人報(bào)送資料后30個(gè)工作日內(nèi)(報(bào)送資料不全者或其它特殊情況除外)。
(一)普通社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)
1、經(jīng)辦處室:市級(jí)機(jī)、關(guān)事業(yè)單位管理處(民航路307號(hào))
2、辦理程序:
(1)辦理社會(huì)保障卡遺失業(yè)務(wù)時(shí),需出示本人有效身份證件(身份證或戶口冊)。如代辦,需同時(shí)出示代辦人有效身份證明。
(2)辦理社會(huì)保障卡失效、損壞、在職轉(zhuǎn)退休、更改姓名等業(yè)務(wù)時(shí),需提供本人醫(yī)保卡及出示有效身份證件(身份證或戶口冊),其中在職轉(zhuǎn)退休換卡需在單位辦理完核定變動(dòng)后才能辦理,更改姓名需出具派出所證明。
(3)參保人員因死亡、轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地外等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系的,在單位經(jīng)辦人辦理停保業(yè)務(wù)后次月,可由單位經(jīng)辦人、本人或親屬持本人有效身份證件、社會(huì)保障卡及死亡證明或調(diào)令等相關(guān)材料(原件及復(fù)印件)到社會(huì)保障卡窗口辦理個(gè)人帳戶清退業(yè)務(wù)。
(4)辦理參保人身份證號(hào)碼變更,需提供單位(或派出所)證明及身份證復(fù)印件。
(二)辦理社會(huì)保障卡綠色通道
1、經(jīng)辦處室:網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理處
2、辦理?xiàng)l件:參保人由于社會(huì)保障卡遺失、失效或損壞等原因而又急需使用社會(huì)保障卡住院就醫(yī)的。
3、辦理程序:持本人身份證(或其它有效證件)和入院通知書辦理補(bǔ)制新卡手續(xù),正常情況下半個(gè)工作日取卡。他人代為辦理的,還需提供代辦人身份證(或其它有效證件)。
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